Sách Y Học - Sức Khỏe Y học gia đình

Chương 22: Sốt ở trẻ dưới một tuổi và trước tuổi đi học

Philip D. Sloane

Sốt ở trẻ em là lí do thường gặp nhất phải gọi điện ngoài giờ dể mời các thầy thuốc gia đình và bệnh có sốt là nguyên nhân thường thấy nhất để đưa trẻ đi khám ở thầy thuốc nhi khoa (khác với chǎm sóc trẻ khỏe).

Mặc dù các triệu chứng hô hấp hoặc các triệu chứng khác thường thấy nếu trẻ sốt, nhưng chính sốt lại thường làm cha mẹ các cháu đưa các cháu đi khám. Sốt đã bị hiểu lầm rất nhiều trong cộng đồng. Trước hết, không phải tất cả các trường hợp tǎng nhiệt độ cơ thể đều là sốt. Hoạt động nhiều hay mặc quá ấm có thể làm tǎng nhiệt độ cơ thể của trẻ tới giới hạn sốt. Thứ hai, có sự biến động nhiệt độ cơ thể theo thời gian trong ngày, thường là cao hơn vào cuối buổi chiều và đầu đêm. Thứ ba, nhiệt độ ở hậu môn dường như cao hơn nhiệt độ ở miệng 1? F. Hầu hết các thầy thuốc xác định sốt khi nhiệt độ hậu môn bằng hay lớn hơn 101? F (38,3? C) hay nhiệt độ ở miệng bằng hoặc lớn hơn 100? F (37,8? C). Sốt nguy hiểm, được gọi với thuật ngữ sốt cao (hyperpyrexia) xảy ra khi nhiệt độ cơ thể là 106? F (41,1? C) và thường liên quan đến sự tǎng nhiệt độ môi trường hay có sự rối loạn bất thường quá trình mất nhiệt. Sốt cao như vậy thường hiếm gặp trên thực tế. Dưới nhiệt độ này sốt thường không gây nguy hiểm tới sức khỏe của trẻ ốm nhưng có thể là một bằng chứng của một bệnh nặng tiềm tàng.

Sự quan tâm trước tiên của thầy thuốc là phải xác định xem trẻ có những triệu chứng đó có phải là do nhiễm khuẩn hay không. Như là viêm phổi. viêm não hay nhiễm khuẩn huyết. Những nhiễm khuẩn nặng này chiếm khoảng 10% tổng số ca bệnh có sốt ở trẻ dưới hai tháng tuổi và trên 5% ở trẻ từ 3 tháng tới 2 tuổi. Những trường hợp này thường gặp ở các cộng đồng nghèo, ở trẻ dưới 1 tuổi và trẻ em ốm và khi thầy thuốc không phát hiện được các nhiễm trùng khu trú. Bảng 22.1 đưa ra những chẩn đoán thường gặp do các bệnh nhiễm khuẩn trong nǎm đầu tiên của cuộc đời.

CÁC VẤN ĐỀ TRONG CHẨN ĐOÁN

Trên điện thoại: Vì sốt ở trẻ em thường được trình bày trên điện thoại, cho nên nhiệm vụ đầu tiên của người thầy thuốc gia đình là phải xác định xem bệnh nhân có cần được khám hay không? và khi nào thì khám? Rất nhiều yếu tố tham gia vào việc đưa ra quyết định, kể cả sự tin cậy và sự lo lắng của cha mẹ đứa trẻ, tiểu sử sức khỏe của trẻ và những đặc điểm lâm sàng có thể xác định được trên điện thoại. Nhìn chung, trẻ dưới 2 tuổi, có nhiệt độ cơ thể cao, không có triệu chứng nhiễm khuẩn hô hấp trên (sổ mũi, hắt hơi, ho) và có vẻ "ốm" cần được khám. Trong trường hợp nghi ngờ khi hỏi về sốt trên điện thoại. Khi xem bệnh nhân luôn luôn thấy sai lầm.

Khai thác bệnh sử: Bệnh sử cần ngắn gọn và có trọng tâm. Hãy hỏi xem trẻ ǎn có ngon không? ngủ như thế nào? có quấy khóc không? và các hoạt động của trẻ (trẻ có chơi như mọi khi không?). Hỏi xem trẻ có nôn, đi ỉa lỏng, ho, hắt hơi hay chảy nước tai không? Cố gắng xác định xem trẻ có bị mất nước không? bằng cách hỏi cụ thể về số lượng nước trẻ uống và số lần đi tiểu tiện của trẻ. Tìm hiểu xem có còn ai ở trong nhà ốm giống trẻ không? Hãy lắng nghe một cách cẩn thận lời kể của cha mẹ trẻ vì họ là những người biết rõ nhất.

Phải tìm cho được lý do thực sự cần đưa trẻ đi khám. Điều này có thể khác với những triệu chứng chính của bệnh. Ví dụ, người mẹ có thể xác định sốt là triệu chứng chính để trẻ phải khám nhưng sự lo lắng của bà ta có thể là sợ con mình bị viêm màng não.

Phát hiện những bệnh đe dọa tính mạng: Khi khám bệnh, một trong những nhiệm vụ chính là phán đoán xem vấn đề của trẻ có đe dọa tới tính mạng của đứa trẻ không? Nhìn chung, vấn đề này được chia làm 2 loại: (a) nhiễm khuẩn huyết và (b) mất nước. Nhiễm khuẩn huyết tương đối phổ biến ở trẻ nhỏ. Nhiễm khuẩn huyết luôn báo trước sự phát triển của một bệnh nhiễm khuẩn hoặc viêm màng não và thường đi kèm với viêm phổi nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn huyết chiếm tỷ lệ mới mắc khoảng 1% ở trẻ có sốt nhưng thường tǎng lên nếu: (a) không có triệu chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp trên; (b) trẻ dưới 2 tuổi; ở nhiệt độ cơ thể trên 39? C; (d) thể trạng trẻ "yếu".

Mất nước có thể bị nghi ngờ khi trong bệnh sử trẻ ít được uống nước và đi tiểu ít. Nên nhớ là trẻ không uống nước trong 24 giờ sẽ có dấu hiệu mất nước rõ ràng. Khi khám thực thể, mất nước biểu hiện bởi niêm mạc khô, thóp và mắt trũng, khóc không ra nước mắt, và giảm độ đàn hồi của da ngực, bụng và mặt trong đùi. Nếu trẻ được cân, có thể dễ dàng đánh giá được độ mất nước dựa trên sự giảm trọng lượng cơ thể của trẻ.

Các nghiên cứu trẻ em sốt đã khẳng định rằng ấn tượng chung của các thầy thuốc có kinh nghiệm (đứa trẻ này trông có "ốm"không?) là một dấu hiệu báo trước của nhiễm khuẩn huyết và của những tình trạng đe dọa tính mạng khác (2). Để đưa ra một đánh giá tổng thể, cần phải xem xét các dấu hiệu như hoạt động của trẻ giảm, giảm đáp ứng khi bị kích thích, mắt di chuyển một cách vô thức, (như nhìn dán mắt vào một vật hoặc nhìn quanh phòng), giọng nói nhỏ và ít ngủ. Bạn có thể dựa vào bảng tính điểm quan sát bệnh cấp tính (acute illness observation score - ALOS) làm hướng dẫn cho quan sát của bạn. AIOS (bảng 22.2) tính điểm cho 6 biến số trong thang chia 5 điểm, như vậy sẽ tạo ra được một tổng số từ 6 điểm tới 30 điểm.

Trong một nghiên cứu sử dụng thang điểm quan sát bệnh cấp tính (AIOS), 42% số trẻ đã được xác định là bệnh ở dưới mức nghiêm trọng với tổng số điểm ít nhất là 16; 26,2% với số điểm từ 11 tới 15 và chỉ 2,7% có số điểm là 10 hoặc ít hơn.

Đưa ra một chẩn đoán cụ thể: Khi đánh giá một trẻ sốt, hãy cố gắng xem hình ảnh lâm sàng có phù hợp với một chẩn đoán cụ thể hay không? Để làm như vậy, hãy sử dụng bảng những chẩn đoán thường gặp (bảng 22.1) và hiện tại chúng như thế nào? và dự đoán khả nǎng có thể có bệnh đe dọa tính mạng trẻ. Hãy tìm các ổ nhiễm khuẩn ở mũi, họng, tai và ngực trẻ. Không được quên nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Nếu trẻ dưới 1 tuổi hoặc trẻ có triệu chứng nôn, đừng coi đó chỉ đơn giản là phản ứng của đường tiêu hoá các bệnh viêm phổi, viêm tai giữa, viêm màng não cũng như các bệnh trong ổ bụng cũng thường có triệu chứng nôn.

Bảng 22.1 Chẩn đoán thường gặp ở trẻ em dưới một tuổi có sốt

2 tháng tuổi

1 tuổi

STT

Chẩn đoán

%

STT

Chẩn đoán

%

1

Nhiễm các virút không đặc hiệu

36,7

1

Viêm đường hô hấp trên

38,6

2

Viêm đường hô hấp trên

36,7

2

Viêm tai giữa

32,9

3

Viêm đường tiêu hóa do virút

9,4

3

Nhiễm các virút không đặc hiệu

15,9

4

Viêm mãng não/vô khuẩn

8,5

4

Viêm đường tiêu hóa

11,4

5

Viêm tai giữa

6,7

5

Viêm phổi

1,6

6

Viêm phổi

3,1

6

Viêm tiểu phế quản

1,2

7

Nhiễm khuẩn/viêm màng não

2,7

7

Viêm thanh quản co thắt

1,2

8

Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa

1,7

8

Thủy đậu

1,2

9

Nhiễm khuẩn khác

2,7

9

Rosela

1,2

10

Nhiễm khuẩn tiết niệu

1,7

10

Viêm họng do liên cầu

1,2

Bảng 22.2 Thang điểm quan sát bệnh cấp tính

Dấu hiệu

Bình thường = 1

Trung bình = 3

Nặng = 5

Tiếng khóc

To

Thút thít / thổn thức

Yếu, rên rỉ hoặc ré lên

Số lần khóc khi có cha mẹ

Ít có thể dỗ nín được

Khóc nhiều, ngắt quãng

Khóc nhiều liên tục, phản ứng lại mạnh

Màu sắc

Hồng

Mặt mũi, tay chân nhợt nhạt hoặc xanh

Nhợt nhạt, xanh tím, chấm đốm hoặc xám tro

Sự tỉnh táo

Tỉnh táo, lanh lợi, nhanh nhẹn khi bị kích thích

Nhắm mắt khi thức, kích thích lâu mới tỉnh

Ngủ lịm khó đánh thức

Tình trạng mất nước

Bình thường

Da, mắt bình thường, môi hơi khô

Da đàn hồi kém, niêm mạc khô, mắt hoặc thóp trũng

Đáp ứng với xung quanh

Cười hoặc tỉnh táo

Cười hoặc ít tỉnh táo

Không cười, vẻ mặt lo âu lờ đờ hoặc không tỉnh táo.

Vì trẻ nhỏ thường không nói được để mô tả những gì chúng cảm thấy, vì vậy việc khám xét của thầy thuốc là vô cùng quan trọng để đưa ra một chẩn đoán. Khì khám trẻ sốt, cần chú ý những vấn đề sau:

  • Khám tai thường khó nhưng rất quan trọng. Thật không may là không có những tiêu chuẩn chẩn đoán tuyệt đối cho viêm tai giữa. Màng nhĩ cǎng phồng và kém di động có lẽ là những dấu hiệu đáng tin cậy nhất. Màng nhĩ đỏ, thay đổi phản xạ ánh sáng và mờ có thể là do trẻ khóc hoặc do nhiễm khuẩn từ trước.
  • Viêm mũi thường (nhưng không phải luôn luôn) là dấu hiệu của một viêm đường hô hấp trên. trẻ dưới 3 tuổi, nó có thể là do nhiễm liên cầu và ở bất kỳ tuổi nào, một dị vật trong mũi có thể gây chảy nước mũi và có mùi hôi ở một bên. Viêm mũi có mủ không có giá trị phân biệt viêm đường hô hấp trên do vi khuẩn hay virút, hầu hết cảm cúm do virút đều gây chảy nước mũi nhiều và dịch mũi trở nên đặc hơn và có mủ sau vài ngày. "Cảm cúm" kéo dài là một dấu hiệu gợi ý của viêm mũi dị ứng, đặc biệt nếu có nhiều dịch mũi. Trong trường hợp đó, cần hỏi tiền sử dị ứng của gia đình và hỏi về tình trạng viêm mũi theo mùa của trẻ. Lấy dịch mũi làm tiêu bản để đếm bạch cầu ưa axít. Kiểm tra niêm mạc mũi họng và kết mạc mắt để tìm dấu hiệu của dị ứng.
  • Sưng, đau khi ấn hạch trước cổ là triệu chứng gợi ý của viêm họng do liên cầu. Trong nhiều bệnh dị ứng và do virút hạch có thể không đau khi ấn. Hạch to vùng gáy hay chẩm mà không có dấu hiệu bệnh lý ở da đầu thường là do nhiễm virút.
  • Tǎng nhịp thở kèm theo sốt và ho cần nghĩ tới bệnh đường hô hấp dưới. Nếu trẻ thở rít có thể do viêm phế quản hay tiểu phế quản. Nếu trông đứa trẻ có vẻ "ốm yếu" lưu ý đến viêm phổi. Các xét nghiệm thường không cần thiết để đánh giá một đứa trẻ bị sốt. Test thường dùng nhất có lẽ là test liên cầu nhanh (xem trang 24, viêm họng) được sử dụng để xác định bệnh do liên cầu khuẩn. Đếm bạch cầu thường được sử dụng để xác định bệnh nhân có bị nhiễm khuẩn hay không?. Các xét nghiệm khác cũng có giá trị ở những bệnh nhân cụ thể bao gồm phân tích và cay nước tiểu (hãy nhớ rằng ở hầu hết các trẻ ốm trong nước tiểu có thể có một số ít bạch cầu), cấy máu, chụp X-quang phổi và xét nghiệm dịch não tuỷ.

Khi không tìm thấy nguyên nhân sốt: Đây là một vấn đề khó khǎn và mâu thuẫn. Vấn đề đặt ra là làm thế nào để tìm ra được nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não. Các nghiên cứu cho thấy rằng trẻ Ê 2 tuổi, sốt ? 39? C, số lượng bạch cầu > 15.000 thường có nhiễm khuẩn huyết tiềm ẩn. Thông tin này có thể giúp cho lý giải tại sao đứa trẻ lại ốm yếu như vậy.

Một phương pháp được ưa dùng với trẻ em có sốt cao mà không có dấu hiệu nhiễm khuẩn là cấy máu 1 hoặc 2 lần và điều trị bằng kháng sinh như một bệnh nhân ngoại trú trong thời gian đợi kết quả cấy máu. Trước kia, người ta cho trẻ uống Amoxicillin nhưng dường như nó không điều trị khỏi được nhiễm khuẩn huyết hoặc giảm tỷ lệ viêm màng não (2), vì thế người ta thường dùng ceftriaxone tiêm bắp cho việc lựa chọn điều trị theo chiến lược này.

Trẻ dưới 2 tháng tuổi: Trẻ dưới hai tháng tuổi có một trạng thái đặc biệt. Trẻ thường không sốt cao dể phản ứng lại sự nhiễm khuẩn và chúng dễ bị nhiễm khuẩn huyết hơn. Trước kia, tất cả trẻ < 2 hoặc 3 tháng tuổi có sốt phải được đưa vào bệnh viện để điều trị "nhiễm khuẩn". Trẻ phải được xét nghiệm dịch não tủy, cấy máu và nước tiểu, và dùng kháng sinh cho tới khi có kết quả nuôi cấy: Gần đây, một điều rõ ràng là nguy cơ biến chứng do sự nằm viện là cao (trên dưới 20%) và nguy cơ viêm màng não là thấp (5%). Vì vậy các chiến lược điều trị thận trọng hơn đang được áp dụng phổ biến (3,4).

Một phương pháp hợp lý là phải phân loại bệnh nhân dựa trên những dấu hiệu lâm sàng chung. Những trẻ em "ốm yếu" cần được đưa vào viện để xác định nguyên nhân nhiễm khuẩn. Những trẻ có thể trạng tốt cần được điều trị một cách thận trọng hơn. Những trường hợp nằm ở ranh giới (chưa rõ ràng), thì những yếu tố sau đây cho phép. ít nghĩ tới nhiễm khuẩn: trẻ ? 1 tháng tuổi, nhiệt độ cơ thể Ê 39? C; bạch cầu <15.000 (5). Việc xác định nguyên nhân của trường hợp này cần phải thận trọng (ví dụ một tai đỏ hoặc vừa tiêm chủng).Việc theo dõi cẩn thận là vô cùng quan trọng ở bất kỳ trẻ dưới 1 tuổi nào (có sốt) mà không được đưa vào bệnh viện.

Theo dõi dầy đủ: Cuối mỗi lần khám, hướng dẫn cẩn thận cha mẹ trẻ những việc cần làm khi nào trở lại và những biểu hiện gì khiến cho cha mẹ trẻ phải gọi điện thoại hay đưa trẻ đến khám. Hãy nhớ rằng bất kỳ bệnh nào có thể khởi phát nhẹ nhưng sau đó sẽ có thể nặng lên. Vì vậy, khi cho trẻ về với một chẩn đoán trẻ bị nhiễm virút hãy dặn cha mẹ trẻ gọi lại nếu có những triệu chứng mới. Bệnh phải được điều trị cho tới khi trẻ khỏe trở lại.

CHẨN ĐOÁN THƯỜNG GP

Phần này đưa ra những mô hình lâm sàng của một số bệnh thường gặp có sốt và nêu bật những đặc tính của các thể hiếm gặp hơn với tình trạng bệnh điển hình.

Viêm đường hô hấp trên không có biến chứng (cảm)

Cảm là một tình trạng nhiễm virút chủ yếu ở niêm mạc mũi, nhưng có thể cả biểu mô đường hô hấp.

Có tới trên 300 loại vi rút có thể gây bệnh, thường gặp nhất là virút mũi. Mỗi khi một cá thể bị cảm lạnh do một virút đặc biệt, người đó sẽ có miễn dịch lâu dài. Đó là lý do chủ yếu tại sao trẻ thường cảm vào lúc còn nhỏ và ít mắc khi lớn. Vì vậy, trẻ trước lứa tuổi học đường có thể mắc 12 lần cảm/nǎm, trong khi trung bình người lớn chỉ mắc 2-3 lần. Thời kỳ ủ bệnh thường là 2-3 ngày, với các triệu chứng biểu hiện trong 3-5 ngày. Cảm cúm chủ yếu lây nhiễm qua đường tiếp xúc tay-mặt chứ không phải do những giọt nhỏ qua đường hô hấp, như đã nghĩ trước kia. Trẻ em bị cảm cúm thường có thể trạng tương đối tốt, vẫn chơi, ǎn và hoạt động, cho dù có các biểu hiện hô hấp.

Viêm tai giữa

Bệnh này biểu hiện bằng chảy dịch và viêm nhiễm biểu mô tai giữa. nh hưởng trực tiếp là sự mất chức nǎng vòi nhĩ làm ngǎn sự thông khí của tai giữa và gây hậu quả chảy dịch xuống hầu họng. Thông thường, biểu mô trụ đường hô hấp của tai giữa tiết ra một lượng nhỏ dịch nhầy, được tiếp tục dẫn tới vòi nhĩ để đổ vào hầu họng. Viêm nhiễm đường hô hấp trên thường làm tǎng số lượng dịch tiết ở tai giữa và gây tắc một hay cả hai ống vòi nhĩ. Vì vậy, viêm tai giữa đặc biệt thường xảy ra ở trẻ cảm lạnh vài ngày.

Một đứa trẻ khi bị viêm đường hô hấp trên sẽ chảy nước (dịch tiết) ở một hay hai tai. Tình trạng này được gọi là viêm tai giữa cấp tính. Nó gây ra cảm giác đầy tức trong tai, ù và ngứa tai nhẹ, và đôi khi sốt nhẹ. Sau đó, dịch có thể bị nhiễm khuẩn, và gây viêm tai giữa (cấp tính) mủ. Trong viêm tai giữa cấp, quá trình viêm trong hộp tai làm cǎng phồng màng nhĩ. Đau nhiều cùng với nhiễm khuẩn trong hộp kín làm trẻ khóc và ngứa ngáy khó chịu. Vì thế, chẩn đoán viêm tai giữa thường là khì bố mẹ trẻ gọi điện nói về trẻ với triệu chứng sốt, quấy khóc cả đêm. Khoảng 50% các trường hợp viêm tai giữa có liên quan tới nhiễm khuẩn hô hấp trên, thường xảy ra khi trẻ đã đỡ cảm cúm. Vi khuẩn được để cấp trong 2/3 số trường hợp, thường gặp nhất là Haemophilus influenzac (type B và không phân nhóm) và Streptococcus pneumoniae.

Nhiễm virút khác

Sốt không có các dấu hiệu tại chỗ thường là biểu hiện nhiễm virút. Coxsackie, ECHO, Herpes virút type 6 và pa ra influenza thường gặp nhất. Trẻ ho khan đau cơ, mệt mỏi, đau đầu và viêm họng, đặc biệt xảy ra khi có dịch, thường là do influenza.

Roseola là một hội chứng sốt rất cao (trên l05? F) ở trẻ dưới 1 tuổi có thể trạng tương đối tốt và không rõ triệu chứng thực thể khu trú. Sau 3 ngày sốt, trẻ hạ sốt nhanh và sau đó xuất hiện sẩn ngứa nhỏ và đặc hiệu. Herpes virus type 6 là nguyên nhân của roseola.

Viêm tắc thanh quản

Là một tình trạng nhiễm virút gây ảnh hưởng tới hấu họng dưới và thanh quản. Nó gây viêm thanh quản ở người lớn. trẻ nhỏ, do đường khí đạo nhỏ hơn, gây thở rít cùng ho và có thể dẫn tới tổn thương đường hô hấp. Thuật ngữ "tiếng rít" thường được cha mẹ trẻ mô tả một tiếng ho ông ổng không có rít, thường do viêm phế quản. Cách diễn tả này có sự nhầm lẫn bởi vì dấu hiệu đặc trưng của viêm tắc thanh quản là tiếng rít chứ không phải ho. Bệnh có thể khởi phát trong vòng 24-48 giờ nhưng có thể đột ngột xuất hiện. Trẻ thường hồi phục nếu được nghỉ ngơi, bồi phụ nước và hít hơi nước hoặc không khí được làm ẩm, nhưng đôi khi trẻ có tắc nghẽn nhiều, cần nhập viện và đặc ống nội khí quản. Viêm tắc thanh quản thường hay xảy ra ở trẻ dưới 4 tuổi.

Viêm nắp thanh quản

Là bệnh tương tự, nhưng hiếm gặp hơn. Bệnh cấp tính xảy ra chủ yếu ở trẻ 4-7 tuổi, có thể gây tử vong. Triệu chứng chủ yếu là sốt cao, thở rít, chảy nước mũi và đe dọa gây tắc đường hô hấp. Bệnh do H. Influenza gây nên, tiến triển nhanh và là một cấp cứu. Tránh khám thanh quản ở trẻ có thở rít, trừ trường hợp có thể đặt nội khí quản tức thì.

Nhiễm khuẩn cấp vùng ngực

Viêm phế quản, viêm tiểu phế quản và viêm phổi

Về cơ bản, có hai loại nhiễm khuẩn vùng ngực: loại có ảnh hưởng tới đường không khí (viêm phế quản và viêm tiểu phế quản), và loại ảnh hưởng đến nhu mô phổi.

Viêm phế quản đặc trưng bằng ran ngáy và viêm tiểu phế quản được đặc trưng bởi ran rít; cả hai có thể trong hay sau khì viêm đường hô hấp trên. Trẻ bị bệnh thường không ốm nặng. Một vài trẻ thở rít trong các đợt viêm hô hấp tái diễn, và điều này có thể tiến triển thành hen, nhưng thường là không.

Virus hợp bào hô hấp (ispiratory syncytial virus - RSV) gây viêm đường hô hấp dưới tương đối nặng ở trẻ dưới một tuổi. Test kháng thể nhanh cho phép xác định kháng thể kháng virút trong dịch tiết đường hô hấp. Test (+) cho phép chẩn đoán xác định ở trẻ nhập viện do viêm đường hô hấp dưới.

Trẻ sốt, ho, thở nhanh và thể trạng mệt mỏi cần được nghĩ tới viêm phổi. Lắng nghe kỹ để phát hiện ran. Nếu nghi ngờ viêm phổi, đặc biệt ở trẻ dưới 1 tuổi, chụp phổi và kiểm tra các dấu hiệu đông đặc. Cả viêm phổi virút và vi khuẩn xảy ra ở trẻ và khó phân biệt. Viêm phổi vi khuẩn ở trẻ thường đi kèm nhiễm khuẩn huyết và phải được điều trị tích cực.

Viêm màng não

Là sự sợ hãi chủ yếu của bố mẹ trẻ cũng như thầy thuốc khi trẻ sốt. Đặc điểm chủ yếu của viêm màng não vi khuẩn là sốt cao, kích thích, sợ ánh sáng, nôn, ngủ lịm và cứng gáy. Thường không có ở trẻ dưới 1 tuổi. Bệnh thường bắt đầu bằng các triệu chứng hô hấp, sốt nhẹ, và kích thích và thường tiến triển nhanh. Viêm màng não luôn được nghĩ tới khi có triệu chứng nhiễm khuẩn lâm sàng. Khả nǎng tiến triển từ viêm đường hô hấp trên nhẹ đến viêm màng não là lý do chính (để khuyến khích bố mẹ trẻ gọi điện hay gọi điện lại tới thầy thuốc nếu trẻ có biểu hiện xấu đi. Theo dõi kỹ sốt không chẩn đoán được có thể phải cần tới thǎm khám hàng ngày hay gọi điện.

Nhiễm khuẩn huyết

Có thể xảy ra ở bất cứ trẻ nào có sốt không rõ nguyên nhân. Như đã đề cập, nó thường gặp hơn ở trẻ dưới 2 tuổi và nhiều khả nǎng hơn khi sốt cao, bạch cầu tǎng và trẻ "ốm" nặng. trẻ sơ sinh (và dưới 8 tuần tuổi), nguyên nhân thường gặp nhất là Escherichia coli và liên cầu nhóm B. Trẻ 3 tháng - 3 tuổi thường do S. pneumoniae và H. influenzae. Trẻ > 3 tuổi thường ít khi do vi khuẩn mà thường do S. pneumoniae và N.meningitidis.

Nếu trẻ sốt có nhiễm khuẩn huyết được ra viện mà không điều trị kháng sinh, khả nǎng bình phục tự nhiên là 65%. Số còn lại sẽ sốt dai dẳng là 35%, có nhiều nguy cơ nhiễm khuẩn huyết kéo dài (12%) và viêm màng não (7%). S. pneumoniae dễ bình phục tự nhiên nhất và H. influenza dễ gây tới viêm màng não nhất.

Phản ứng miễn dịch

Nhiều trẻ sốt sau kỳ tiêm chủng. DPT (Bạch hầu - ho gà - uốn ván) thường gây viêm tại nơi tiêm (thường là trước cánh tay ) và sốt cao nhất sau tiêm chủng 12-48 giờ. MMR (sởi - quai bị - Rubella) có thể gây phản ứng sốt ngắn và nhẹ hơn sau tiêm chủng. Thêm nữa, MMR gây phản ứng viêm nhẹ với thời gian ủ bệnh vào khoảng 10 ngày. Vì thế nhiều trẻ bị sốt nhẹ, viêm mũi, viêm kết mạc và đôi khi gây sẩn ngứa sau tiêm chủng MMR 7-14 ngày. Những triệu chứng này giống như sự nhiễm sởi nhẹ gây nên bởi virút đã giảm độc lực trong va xin.

Viêm xoang

Xảy ra ở trẻ nhỏ, không giống như người lớn. Về X-quang có thể thấy khí xoang sàng và xoang hàm trên trong nǎm đầu, xoang trán lúc 6 tuổi và xoang bướm lúc 9 tuổi . trẻ có triệu chứng hô hấp, chảy mũi, và đau đầu cần được đọc kỹ xoang trán và hàm trên để chẩn đoán. Trẻ lớn hơn, đau đầu thường xuyên và sốt sau viêm đường hô hấp trên có nhiều khả nǎng viêm xoang.

Những bệnh nhiễm khuẩn khác

Nguyên nhân của sốt bao gồm cả những bệnh nhiều người mắc hơn trong những thời gian nhất định của một nǎm hay những vị trí địa lý xác định (như vùng núi cao thường gặp sốt địa phương hay bệnh Lyme).

NHỮNG VẤN ĐỀ VĐIỀU TR

Phần này sẽ tập trung vào những quyết định điều trị thường gặp nhất mà bác sĩ gia đình phải xử trí đối với trẻ sốt và có triệu chứng hô hấp.

Điều trị cảm thường

Những phương pháp điều trị cảm rất khác nhau đã được thử nghiệm nhưng không có phương pháp nào tạo sự khác biệt rõ rệt đối với tỷ lệ biến chứng. Nhìn chung, lựa chọn điều trị bằng đơn giản tối đa vì hầu hết trẻ bình phục sau các phương pháp đơn giản như uống nước ấm và thở không khí được làm ẩm. Trẻ dưới 1 tuổi buộc phải thở theo ống mũi trong vài tháng đầu của cuộc đời có thể khó thở do dịch tiết đường hô hấp. Cần khuyên cha mẹ của trẻ bị cảm (a) sử dụng bơm mũi "syringe bơm bóng" để hút đờm dãi và (b) nhỏ vài giọt nước muối để làm lỏng những đờm dãi dày và khô. Nâng cao hay kê cao đầu giường có thể làm trẻ thở dễ dàng hơn. Không dùng gối. Chất chống xung huyết, kháng histamin và hỗn hợp của chúng, thường dùng điều trị cho trẻ cảm. Có rất nhiều loại thuốc sẵn có mà không cần kê đơn Những thuốc này dường như làm giảm dịch tiết nhưng không có bằng chứng nào cho thấy chúng ngǎn những biến chứng như viêm tai giữa. Tác dụng phụ rất hay gặp. Người lớn phản ứng với những chất này rõ rệt (thuốc chống xung huyết gây nhịp tim nhanh, dễ kích thích; kháng histamine gây ngủ) nhưng trẻ có thể đáp ứng khác đối với cả 2 thuốc.

Các thuốc chống xung huyết (thuộc cường a . adrenergic làm giảm sưng niêm mạc mũi do tác động giống như chất gây co mạch) có một vài tác dụng toàn thân khi được sử dụng tại chỗ dưới dạng giọt hay phun. Tuy nhiên, các chất chống xung huyết tại chỗ này không được dùng quá 3 ngày vì sự xung huyết mũi hồi ứng sẽ xảy ra. Các thuốc kháng histamin làm khô dịch tiết, và có vẻ tốt hơn khi dùng cho viêm mũi do dị ứng hơn là do cảm lạnh.Vitamin C thường được sử dụng, nhưng không có chứng cứ để kết luận rằng thuốc này làm giảm sự xuất hiện cảm cúm hay thời gian của các triệu chứng cảm cúm.

Bảng 22.3 Đưa ra những chỉ dẫn điều trị sốt ở trẻ dưới 1 tuổi và trẻ nhỏ

1. Nhớ rằng sốt là một sự đáp ứng bình thường đối với nhiễm khuẩn. Sự giảm sốt chỉ được chỉ ra nếu: a. trẻ không thích hoặc không chịu uống nước, b. trẻ có những cơn sốt trước đó, c. sốt > 40,1? C (104? F)

2. Acetaminophen là sự lựa chọn điều trị sốt. Những liều gợi ý như sau:

Tuổi

Cân nặng

Liều cần dùng

0-3 tháng

6-11

40

4-12 tháng

12-17

80

13-24 tháng

18-23

120

2-3 tuổi

24-35

160

4-5 tuổi

36-47

240

Liều Acetanophen được tiêu chuẩn hóa cho tất cả các thương phẩm chính bao gồm Tempra, Tylenol, Paradol. Liều tiêu chuẩn là:

Giọt

80mg/giọt; 40mg/nửa giọt

Sirô

160mg/thìa cà phê (5ml)

Viên thuốc nhai

80mg/viên

Một cách dễ nhớ là từ 10-15 mg/kg/4-6giờ

3. Dùng khǎn ấm không được khuyến khích trừ trường hợp xử trí cấp cứu để giảm nhiệt độ rất cao (? 41.1? C). Biện pháp này hạ nhiệt hiệu quả nhưng làm tǎng tỷ lệ chuyển hóa và có xu hướng làm tǎng nhiệt độ khi thôi dùng.

4. Khuyến khích cha mẹ trẻ cho trẻ ngủ hơn là đánh thức trẻ dậy để uống Acetaminophen hay đo nhiệt độ.

Điều trị viêm tai giữa

Quá nửa trường hợp bệnh tai giữa cấp tính là do nhiễm khuẩn. Hơn nữa, nhiều trường hợp viêm tai giữa tự khỏi mà không cần kháng sinh. (7) Tuy nhiên, hầu hết thầy thuốc thích sử dụng kháng sinh khi chẩn đoán viêm tai giữa. Ampicillin (hoặc Amoxicillin) thường được chọn đối với cộng đồng ở đó H. influenzae không kháng ampicillin. ờ những nơi có 1 tỷ lệ rõ rệt H. influenzae phân lập được đã kháng ampicillin, các lựa chọn điều trị khác có thể sử dụng: trimethoprim - sufamethoxazol (Bactrim hay Seplra), erylhromycin - sulfasoxazol (Pediazol), cefaclor (Ceclor), và amoxicillin/clavulinat kali (Augmentin) là những thuốc thay thế thông thường nhất.

Thuốc chống xung huyết và những kháng histamines chưa được chứng minh trong các thử nghiệm đối chứng làm nên khỏi viêm tai giữa. Hơn nữa, một số thầy thuốc tin rằng chúng có tác dụng trong việc mở ống vòi nhĩ và kê những thuốc này. Nếu thực sự như vậy, thời điểm tối ưu để sử dụng chúng là khi vòi nhĩ mất chức nǎng và viêm lai giữa nặng, một tình trạng thường xảy ra sau khi một trẻ viêm đường hô hấp trên trong vài ngày.

Theo dõi điều trị viêm lai giữa là quan trọng để đảm bảo khói cả nhiễm khuẩn cấp tính và chảy dịch tai giữa. Bất cứ trẻ nào còn sốt 48 giờ sau khi dùng kháng sinh cần được xem xét lại khả nǎng nhiễm khuẩn kháng thuốc. Trẻ đáp ứng với điều trị cần được kiểm tra lại sau điều trị kháng sinh (10 ngày) và sau đó hàng tháng, cho tới khi cả hai tai hết viêm và màng nhĩ di động bình thường khi soi. Dịch tai giữa thường hết lâu hơn, với 50% dịch sạch trong 4 tuần và 90% trong 3 tháng sau nhiễm khuẩn. Các yếu tố nguy cơ cho dịch kéo dài là trẻ có tiền sử chảy mủ kéo dài sống trong một gia đình có người thường hút thuốc. Cần chuyển bệnh nhân tới một bác sĩ tai mũi họng nếu dịch không hết trong 3 tháng.

Chảy dịch tai giữa kéo dài là chỉ định chủ yếu cho việc đặt ống thông khí ở tai giữa, những ống nhựa nhỏ duy trì sự thông thương qua màng nhĩ và vì thế cho phép tai giữa thông và dẫn dịch ra ngoài. Những ống đó dược thiết kế để dẫn dịch ra ngoài trong vài tháng, trong thời gian đó tai giữa nhìn chung đã lành.

Đôi khi, ống thông khí được sử dụng điều trị những đợt viêm tai giữa tái phát không có chảy dịch tai, mặc dù giá trị của nó trong trường hợp này vẫn còn gây tranh cãi. Điều trị dự phòng kháng sinh liều thấp có thể có tác dụng như đặt ống qua phẫu thuật trong trường hợp dự phòng tái phát. Nhiễm khuẩn thường xuyên hay viêm tai giữa thanh dịch mơn tẽnh gây chậm phát triển tiếng nói ở một số trẻ.

Ho - điều trị hay không

Ho kéo dài là một nguyên nhân thường gặp nhất khi trẻ cảm đến khám lại. Mặc dù, ho có thể là biểu hiện của viêm phế quản, viêm phổi hay hen, tình trạng thường gặp nhất kéo dài nhiều tuần sau khi khỏi cảm.

Hầu hết, ho sẽ dần hồi phục không cần điều trị. Gần như tất cả là khó phát và do đó giúp ngǎn viêm phổi bằng cách làm sạch dịch tiết hô hấp. Ho sau viêm đường hô hấp trên hay sau viêm phổi thường gây khó chịu cho cả cha mẹ cũng như trẻ vì thường đánh thức các ông bố bà mẹ. Thuốc giảm ho hiếm khi được chỉ định ở trẻ nhỏ.

Điều trị sốt

Rất nhiều cha mẹ lo lắng sốt có thể gây những tổn thương nghiêm trọng cho trẻ, đặc biệt tổn thương não. Thực tế, sốt có thể là thể hiện phản ứng của cơ thể đối với tình trạng nhiễm khuẩn (nhiều virút và vi khuẩn phát triền kém trong điều kiện nhiệt độ cao) mà hầu hết người dân không biết.

Khi bạn là người thầy thuốc, nói với cha mẹ trẻ sốt, hãy nhớ rằng bản thân sự tǎng nhiệt độ có thể là một nguyên nhân chủ yếu gây lo lắng. Hãy khẳng định rằng nếu chỉ sốt sẽ không có hại, nhưng nhớ và cần biết rằng sự khẳng định của bạn có thể không đủ và các ông bố bà mẹ cần những hướng dẫn cụ thể để điều trị sốt. Luôn hỏi họ những điều họ đã làm để điều trị sốt. Họ có thể chườm đá hay dùng thuốc hạ sốt liều cao.

Cha mẹ trẻ có cơn sốt tái phát (2% - 5% trẻ có một cơn sốt trước 7 tuổi) cần được điều trị, kể cả khi trẻ có thể trạng tốt. Tuy nhiên, nên nhớ rằng không có chứng cứ nào cho thấy phương pháp điều trị này sẽ làm giảm những cơn sốt mới. Trên thực tế, một nửa cơn sốt xảy ra trước khi cha mẹ trẻ biết trẻ sốt.

trẻ không có cơn sốt, lý do duy nhất để điều trị là làm trẻ cảm thấy tốt hơn. Trẻ vật vã hay không uống vệ sốt, có thể tốt nếu hạ sốt. Bởi vì hội chứng Reye's ở trẻ có liên quan tới việc sử dụng aspirin trong một số trường hợp nhiễm virus (cúm và thủy đậu) thầy thuốc chỉ cần kê acetaminophen cho trẻ sốt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Kimmel SR, Gemmill DW: The young child with fever. Am fam Physician 37:196-206, 1988.

2. Fleisher GR: Management of children with occult bacteremia who are treated in the emergency department. Rev Infect Dis 13 (suppl2): S156-159, 1991.

3. Gehlbach SH: Fever in children younger than three months of age: a pooled analysis. J Fam Preact 27:305-312, 1988.

4. Baraff LJ, Oslund SA, Schriger DL, Stephen ML: Probability of bacterial infections in febrile infants less than three months of age: a meta-analysis. Pediatr lnfect Dis J 11:257-264, 1992.

5. Dagan R, Powell KR, Hall CB, Menegus MA: Identification of infants unlikely to have serious bacterial infection although hospitalized for suspected sepsis. J Pediatr l07:855-860, 1985.

6. Baraff LJ, Lee SI: Fever without source: management of children 3 to 36 months of age. Pediatr Infect Dis J 11:146-151, 1 992.

7. Van Buchem FL. Peeters MF, Van'T Hof MA. Acute otitis media: a new treatment strategy. Br Med J 290:1033-1037, 1985.


» Xem mục lục
» Xem các sách cùng thể loại
Món ngon gia đình
Món ngon gia đình

Các món ăn ngon, thông tin làm đẹp, chăm sóc bé.
Online Caro Game
Online Caro Game

Đọ sức với các cao thủ caro hàng đầu Việt Nam.